阳城县医疗保障局
阳城县医疗保障局 2020年度法治政府建设报告
2020年，阳城县医疗保障局在县委、县政府的正确领导和大力支持下，在市医保局的指导下，局党组紧紧围绕医疗保障中心工作，以建设法治医保为目标，以提高依法行政能力、完善行政决策机制、规范行政执法行为为重点，强化领导、狠抓落实，不断推进依法行政工作。现将我单位2020年法治政府建设情况总结如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）强化法治医保组织保障
县医保局法治政府建设领导小组由党组书记、党组成员和各股室负责人组成，主要职责是贯彻落实各类医保政策，明确了法治建设工作的主要任务和目标，将每项重点任务详细分解到相关责任股室。
（二）建立依法行政制度体系
一是建立执法办案分工机制。局党组明确要求行政处罚和稽核案件都要按法律程序开展工作，建立互相配合、互相支持、互相制约的内部执法办案分工机制。成立案件审理委员会，对重大复杂的案件进行集体审理后做出处理决定。在办理行政处罚案件中，由规划财务和基金监管股进行案件调查，形成初查报告及拟处意见后由法治政府建设领导小组审核，领导小组审核后提出处理意见。在稽核案件中，由医保中心对违反协议管理的事实进行调查，移送法治领导小组进行审核，提交集体决定或局领导审批。
二是建立医保办案规章制度。为规范行政执法行为，探索建立了多个行政执法办案制度。在稽核和外伤医保给付方面，制定了《稽核和行政给付案件审核办法》《常见意外伤害医保给付操作办法》；在行政处罚案件方面，制定了《行政处罚案件审核办法》《行政处罚法律文书范本》等规定；在综合处理方面，制定了《案件审理委员会工作规则》，明确列入集体审理的案件范围、审理程序，规范案件审理工作。
三是建立执法责任机制。建立法治医保建设责任制，贯彻落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，建立行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度和重大行政执法决定法制审核制度，切实履行医保部门法治建设工作职责，分解落实法治医保建设责任。
四是建立执法监督机制。采取日常监督和重点监督相结合的方式进行，将例行检查与随机检查结合。同时按照“公开为原则，不公开为例外”的要求，及时公开医疗保障政策实施情况、基金运行情况、执法监督情况等，特别是及时公开与人民群众切实利益密切相关的报销政策、医保目录调整等内容，充分发挥社会监督的作用。
（三）规范重大行政决策行为
建立重大行政决策工作机制，严格规范依法行政决策程序，坚持把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定，确定为法定程序，确保行政决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确。
（四）确保行政执法程序合法、公正、文明
依法开展医保基金稽核管理，通过大数据分析研判逆向追溯和数据挖掘嫌疑线索，受案立案对可疑人员就医行为进行分析，锁定欺诈骗保嫌疑人员。检查人员通过调取体检报告、分析病历资料、约谈医生病人、走访家属，结合智慧医保系统等方式，进行深入细致的调查，查实欺诈骗保行为。
2020年1－10月共移交线索案件2条，经过落实，扣除阳城县人民医院医保基金0.6万元；扣除阳城县友谊医院医保基金2.1万元，并暂停医保服务协议，对机构负责人进行约谈。
落实投诉举报案件一起，对违规情况处以5倍处罚，对机构负责人进行约谈，媒体公开通报。
开展智慧医保疑似违规数据核实700余条，共发出住院核身验证503人次，收到验证282人次，核身验证率56％。核验门诊大病数据180人次。
截至目前已检查医疗机构160余家，处理医药机构83家（其中：暂停医保服务3家，约谈37家），扣除医保基金20余万元。
（五）提高医保依法行政能力
一是重视基金监管队伍建设。局党组根据工作需要，在局成立之初，就将有法律专业和医药专业学习背景的人员充实到基金监管队伍岗位，基金监管岗位配备8名干部。
二是做好执法证件管理工作及其信息系统的日常管理。在局领导的重视下，原有持人社局执法证人员6人更换医保局行政执法证，新申请行政执法证38人，同时加强全局行政执法证件管理，落实持证上岗和资格管理制度。
三是做好规范性文件清理工作。对原有规范性文件进行审查，共清理规范性文件22件。
二、推进法治政府建设存在的不足
2020年，医保局在推进依法行政工作上取得了一些成绩和进步，但仍存在一些问题和不足，主要表现在：一是依法行政制度体系有待完善；二是法治医保队伍建设有待加强，行政执法水平有待进一步加强。
三、推动法治建设第一责任人职责履行情况
党政主要负责人坚持把推进法治建设作为重点工作之一，提高思想认识，切实负起责任，强化政治责任感、使命感，以身作则，率先垂范，积极推动法治医保建设。
（一）落实法治医保建设责任
始终把法治医保建设的落实摆上重要议事日程，科学统筹各项业务，促进协调发展。细化分解法治医保建设工作要求，明确法治医保工作重点，自上而下贯彻落实各项工作，确保法治医保建设及依法行政工作顺利进行。
（二）带头履行法治医保职责
切实履行推进法治建设第一责任人职责，肩负起法治政府建设的重任，带领全局干部职工落实法治医保工作职责。认真落实各项决策规定，坚持重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用等重大问题均由班子成员集体研究决定。工作生活中，率先垂范，带头执行依法行政的各项规定，带头接受干部群众的监督，带头锤炼自己的党性和政治素质。
（三）强化法治医保监督制度
一是加强内部监督。对医保局工作人员依法行政工作展开检查和督导，切实落实依法行政的工作要求，保障医保执法行为依法实行、有法可依。
二是加强外部监督。自觉接受社会各界监督，及时公开各项执法工作情况，开通群众监督通道，聘请社会监督员，强化法治医保建设的落实。
