阳城县医疗保障局2021年法治政府建设工作情况的报告

阳城县医疗保障局

2021年法治政府建设工作情况的报告

2021年，阳城县医疗保障局在县委、县政府的正确领导和大力支持下，在市医保局的指导下，局党组紧紧围绕医疗保障中心工作，以建设法治医保为目标，以提高依法行政能力、完善行政决策机制、规范行政执法行为为重点，强化领导、狠抓落实，不断推进依法行政工作。现将我单位2021年度推进法治政府建设情况报告如下：

一、推进法治建设第一责任人职责履行情况

党政主要负责人坚持把推进法治建设作为重点工作之一，学习贯彻落实习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，加强法治建设组织领导，强化政治责任感、使命感，以身作则，率先垂范，将建设法制医保纳入全年工作，积极推动法治医保建设。

（一）实行领导干部学法制度化

依托“三会一课”制度，通过党组会、党组理论学习中心组学习会和专题学习会等，深入开展法治宣传教育，弘扬宪法精神。将普法与法治政府建设相结合，把宪法、法律列入局务会议学习内容，列入干部培训必修课并按照每月法制学习计划进行自学。每年领导班子至少参加2次以上法治专题学习，举办一次宪法专题讲座。

（二）落实法治医保建设责任

始终把法治医保建设的落实摆上重要议事日程，科学统筹各项业务，促进协调发展。细化分解法治医保建设工作要求，明确法治医保工作重点，自上而下贯彻落实各项工作，确保法治医保建设及依法行政工作顺利进行。

（三）带头履行法治医保职责

切实履行推进法治建设第一责任人职责，肩负起法治政府建设的重任，带领全局干部职工落实法治医保工作职责。认真落实各项决策规定，坚持重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用等重大问题均由班子成员集体研究决定。工作生活中，率先垂范，带头执行依法行政的各项规定，带头接受干部群众的监督，带头锤炼自己的党性和政治素质。

（四）强化法治医保监督制度

一是加强内部监督。对医保局工作人员依法行政工作展开检查和督导，切实落实依法行政的工作要求，保障医保执法行为依法实行、有法可依。

二是加强外部监督。自觉接受社会各界监督，及时公开各项执法工作情况，开通群众监督通道，强化法治医保建设的落实。

二、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化法治医保组织保障

县医保局法治政府建设领导小组由党组书记、党组成员和各股室负责人组成，主要职责是贯彻落实各类医保政策，明确了法治建设工作的主要任务和目标，将每项重点任务详细分解到相关责任股室。

（二）建立依法行政制度体系

一是建立执法办案分工机制。局党组明确要求行政处罚和稽核案件都要按法律程序开展工作，建立互相配合、互相支持、互相制约的内部执法办案分工机制。成立案件审理委员会，对重大复杂的案件进行集体审理后做出处理决定。在办理行政处罚案件中，由规划财务和基金监管股进行案件调查，形成初查报告及拟处意见后由法治政府建设领导小组审核，领导小组审核后提出处理意见。在稽核案件中，由医保中心对违反协议管理的事实进行调查，移送法治领导小组进行审核，提交集体决定或局领导审批。

二是建立医保办案规章制度。为规范行政执法行为，探索建立了多个行政执法办案制度。在稽核和外伤医保给付方面，制定了《稽核和行政给付案件审核办法》《常见意外伤害医保给付操作办法》；在行政处罚案件方面，制定了《行政处罚案件审核办法》《行政处罚法律文书范本》等规定；在综合处理方面，制定了《案件审理委员会工作规则》，明确列入集体审理的案件范围、审理程序，规范案件审理工作。

三是建立执法责任机制。建立法治医保建设责任制，贯彻落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，建立行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度和重大行政执法决定法制审核制度，切实履行医保部门法治建设工作职责，分解落实法治医保建设责任。

四是建立执法监督机制。采取日常监督和重点监督相结合的方式进行，将例行检查与随机检查结合。同时按照“公开为原则，不公开为例外”的要求，及时公开医疗保障政策实施情况、基金运行情况、执法监督情况等，特别是及时公开与人民群众切实利益密切相关的报销政策、医保目录调整等内容，充分发挥社会监督的作用。

（三）规范重大行政决策行为

建立重大行政决策工作机制，严格规范依法行政决策程序，坚持把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定，确定为法定程序，确保行政决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确。

（四）确保行政执法程序合法、公正、文明

依法开展医保基金稽核管理，以“互联网＋监管”为基本监管手段，严格按照医保《条例》及服务协议，推动线上线下一体化监管，按照“执法过程全记录”制度，通过大数据分析研判逆向追溯和数据挖掘嫌疑线索，受案立案对可疑人员就医行为进行分析，锁定欺诈骗保嫌疑人员。检查人员通过调取体检报告、分析病历资料、约谈医生病人、走访家属，结合智慧医保系统等方式，进行深入细致的调查，查实欺诈骗保行为。

2021年1－9月开展的“日常稽核、回头看、全覆盖、三假专项治理”等检查工作中，共检查医药机构170余家（其中：暂停医保服务1家、约谈13家、追回医保基金50余万元），向公安移送参保人员涉嫌骗取医保基金案件3起。

开展智慧医保对120余家定点药店的进销存系统与医保一体化进销存数据、大额医保、非本人持卡代购等进行了比对核查，并查看监控120余家，查看视屏截图2500余张，督促120余家药店在药店监管平台及时上传了随货同行单图片，及时沟通解决了60余家药店在日常使用软件中遇到的问题；在智慧医保系统上对定点医院住院患者进行远程查房发送命令1778条，回复确认在床1502人，在床率85％；对人脸采集数据完成不及时的医疗机构进行督查跟踪完善信息采集840余人；在智能审核系统上审核住院信息确认违规1528人6000余条，公示反馈15448人60000余条。

（五）提高医保依法行政能力

一是重视基金监管队伍建设。基金监管岗位现有13名工作人员。

二是做好执法证件管理工作及其信息系统的日常管理。加强全局行政执法证件管理，认真落实持证上岗和资格管理制度。

三是做好规范性文件清理工作。按照“谁制定、谁清理”“谁实施、谁负责”的原则及时组织开展专项清理。

三、推进法治政府建设存在的不足

2021年，医保局在推进依法行政工作上取得了一些成绩和进步，但仍存在一些问题和不足，主要表现在：

1．智慧医保系统只覆盖到药店和医院，诊所（卫生所）无系统，在监管上存在空缺，不能做到实时监控。

2．监管能力有待提高，监管是一项业务性强的工作，需要有一定医学基础知识，为强化监管水平，需要进行培训学习来提高业务能力（培训力度不够）。

3．监管执法人员的短缺，2021年5月1日起《医疗保障基金使用基金监管条例》出台，基金监管需要有执法证的工作人员，该类人员缺乏，给基金监管带来困难。

4．监管服务范围大，需配备监管执法车辆。

四、2022年度推进法制政府建设的安排

1．针对医保工作的新形势新任务，继续加强行政执法队伍建设。

2．加强执法业务培训，落实干部学法用法制度。不定期开展法治教育学习，提高执法水平，提升服务效能，提高群众的满意度。

3．加强法治宣传教育。继续做好法治宣传教育工作，丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，维护医保基金使用安全。开展廉政教育和医保系统普法教育，提高工作人员法治思维和依法行政能力，着重干部法治素养和法治能力培养。进一步规范党员干部日常行为，建立健全监督工作机制，扎实做好我县法制医保工作。

阳城县医疗保障局　　　　

2021年12月31日