行政检查记录表
检查对象 基本情况 |
☐公民 |
姓名 |
性别 |
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住址 |
证件 类型 |
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证件号码 |
联系 电话 |
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☐法人 |
单位 |
法定 代表人 |
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地址 |
联系 电话 |
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统一社会信用代码 |
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☐其他 组织 |
单位 |
负责人 |
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地址 |
联系 电话 |
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统一社会信用代码 |
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执法人员 |
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执法人员 |
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任务来源 |
☐投诉☐举报☐上级交办☐其他机关移送☐综合一次查 ☐日常巡查☐“双随机”抽查 ☐重点领域治理☐其他 | ||||
负责人 批准 (可选) |
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检查日期 |
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检查记录 |
当事人签字: | ||||
检查处理 |
□未发现违法行为,予以记录或者结案 □发现违法行为需要立即制止的,依法责令停止违法行为 □发现违法行为需要予以改正的,依法责令限期改正 □发现涉嫌违法行为需要实施行政处罚的,依照《中华人民共和国行政处罚法》等规定办理 □其他 承办人:年月日 | ||||
复检情况 (可选) |
承办人:年月日 | ||||
负责人 意见 (可选) |
负责人:年月日 | ||||
附件 |