阳城县演礼镇
2023年国家慢性病综合防控示范区建设实施方案
为贯彻落实《国家基本公共卫生服务规范》要求，推进我县国家慢性病综合防控示范区建设工作，切实加强对我镇群众慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《阳城县2023年国家慢性病综合防控示范区建设实施方案》精神，结合我镇实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
坚持“政府主导、多部门合作、医疗机构支撑、全社会参与”的原则，实现多环节、多属次、多措施控制慢性病社会和个体风险，广泛开展“三减三健”专项健康教育和宣传活动，加强疾病规范化管理，建立规范、有效的慢性病综合干预管理模式，健全慢性病综合防控长效机制，增进全镇人民群众自我保健意识和能力，不断提高健康水平。
二、组织机构
成立演礼镇国家慢性病综合防控示范区建设工作领导小组。
组 长：刘金阳 党委副书记、镇长
副组长：上官建林 党群服务中心主任
成 员：梁晓敏 卫生院院长 各村村委主任
领导组下设办公室，办公室设在计生站，负责收集汇总慢性病创建工作各项资料，组织开展镇级督导检查。办公室主任由王丽丽同志兼任。
三、目标与指标
（一）总目标
建立慢性病综合控制工作机制和体制，全方位开展健康教育与促进，倡导建立健康的生活方式，规范慢性病患者管理，切实减轻慢性病患者负担，降低社会和个体风险，促进经济和社会协调可持续发展。
（二）工作目标
1.建立全镇参与的慢性病综合防控工作机制。
2.建立健全慢性病防控工作体系，加强防治队伍建设，提高人民群众健康生活的观念。
3.规范开展慢病综合监测、干预和评估、完善慢性病信息管理。
4.探素适合我镇的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标
1.知识知晓率：慢性病知识知晓率达到80%以上，自我血压水平知晓率达到80%，自我血糖水平知晓率达到40%。
2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在70%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到40%以上。
3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于我县调查患病率或全国平均患病率的65%；干预人群重点癌症早诊率不低于55%。
4.慢性病管理率：高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于40%和35%。
5.慢性病控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于35%和30%。
四、工作内容
（一）广泛开展健康教育和健康促进行动
1.全面普及慢性病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢性病危险状况。
2.充分利用各村大喇叭、微信群，“演礼新城”微信公众号等，围绕提倡健康生活方式等重点内容，开展健康教育和健康促进行动，建立长效运行机制。
3.积极开展世界卫生日、世界无烟日、联合国糖尿病日、肿癌防治宣传周、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。
（二）深入开展全民健康生活方式行动
1.建设有利于健身活动的环境，引导职工、群众积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织单位职工开展集体性体育健身运动，倡导树立健康理念、推广普及运动、增强全民身体素质。
2.通过宣传健康教育合理膳食的知识，科学指导职工、群众合理营养、平衡美食，推广简便适宜技术和适宜工具，提高职工、群众对食品营养标签的知晓率和自我管理健康的技能。
3.开展控制吸烟行动，推进无烟场所创建活动。开设慢性病相关健康教育课程，举办合理晒食、口腔保健等知识讲座。
（三）重视慢性病高危人群预防性干预措施
1.开展单位职工体检工作，早期发现慢性病高危人群和患者、通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群管理档案，实施健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。
2.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和每日吸烟者等慢性病高危人群实施健康管理和指导。
3.建立慢性病高危人群管理档案，定期随访干预。
（四）加强基层慢性病防治
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病思者规范化管理。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”与“知己健康管理”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病病人，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
五、工作步骤
（一）完善慢性病患者登记册。对筛查出高血压、糖尿病等慢性病患者造册登记，在慢性病随访时填写慢性性病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素，评估、制定针对性个体防治方案，对病人进行规范随访，随访医生如实填写随访记录、信息资料，随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名，随访完后患者发放宣传资料，让患者从多方面了解慢性病知识，合理膳食及防控知识，以提高防控意识和健康生活质量的能力，提高各项慢性病知识知晓率。
（二）建立慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖全镇人群的慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。
（三）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高全镇高血压和糖尿病管理率。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以村民小组、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
六、保障措施
（一）建立完善工作机制。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促小组成员履行职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。
（二）经费保障。安排专项经费，保障慢性病防控工作长久可持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食、低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊等。
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
