阳城县医疗保障局2025年法治政府建设年度报告

阳城县医保局始终将法治建设作为统领医保工作高质量发展的核心抓手，局党组书记严格履行推进法治建设第一责任人职责，以“关键少数”带动“绝大多数”，层层压实责任、凝聚工作合力。

一是在组织领导上持续强化。成立由主要负责同志任组长的法治建设工作领导小组，将法治建设纳入全局年度重点工作部署和绩效考核体系，与医保业务工作同谋划、同推进、同落实、同考核。

二是严格执行重大行政决策法定程序。将公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定贯穿于医保政策制定、基金预算管理、重大项目实施等全过程。全面落实政府法律顾问制度，聘请专业律师担任法律顾问，在重大决策、规范性文件制定、行政复议诉讼、复杂执法案件处理等方面充分发挥法律顾问“法律智囊”作用，确保行政行为始终在法治轨道上运行。

三是严格落实“谁执法谁普法”普法责任制。结合“宪法宣传日”“集中宣传月” 等活动，组织业务骨干深入社区、乡村、定点医疗机构、零售药店等基层一线，通过设立宣传咨询台、发放宣传资料、现场讲解、以案释法等方式，向群众广泛宣传解读医保参保缴费、待遇享受、基金监管、异地就医直接结算等政策法规，解答群众关心的热点难点问题。同时，利用微信公众号、政务服务大厅显示屏等平台，常态化推送医保法治知识和政策解读，着力提升群众的医保法治意识和政策知晓率，营造“人人懂医保、人人守法治”的良好社会氛围，为全县医疗保障事业持续健康发展提供坚实的法治保障。

二、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化政治引领，筑牢法治建设根基。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，建立健全常态化学习机制，局党组主要领导带头学，深入学，牢固树立法治思维，强化法治意识。严格落实法治教育培训，推动干部职工结合工作实际加强相关法律法规的学习，增强干部职工的法治意识和法治观念。

（二）强化执法效能，夯实基金监管防线。一是按照晋城市医疗保障局的安排部署，先后开展了“2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠”、“定点医药机构疑似违规问题数据费用自查自纠”和“全市医疗机构将体检项目违规纳入医保支付情况的自查自纠”工作。共组织辖区内500余家医药机构（包括卫生室）对照市局下发的问题清单（医疗机构214项、药店18项）、疑点数据进行了4次自查自纠，通过自查，共有321家次医药机构退回违规费用61.43万元。二是村卫生室检查精准深入。根据《晋城市医疗保障局办公室关于开展村卫生室和社区卫生服务站门诊统筹基金使用专项检查的通知》要求，对村卫生室构开展了专项检查，193家涉及违规金额10.11万元，按照医保服务协议需追回医保基金及违约金13.15万元。三是交叉检查有力实施。按照《晋城市医疗保障局办公室关于开展2025年医保基金管理突出问题专项整治市级交叉检查工作的通知》，2025年5月我县交叉检查组对泽州县14家医药机构进行了检查，同时配合市局交叉检查组（高平检查组）对我县14家医药机构的检查，涉及违规金额35.60万元，违规问题因与市纪委督导专项组移交的7家医药机构涉及违规金额16.74万元重叠问题进行了梳理核减，核减后“两次”专项检查共涉及违规金额39.45万元，按照医保服务协议追回医保基金及违约金51.29万元，违规金额已全部退回。四是智能监管深度应用。2025年利用智能监管系统向医疗机构下发疑点数据5836条，经过复审、终审违规费用已推送至网络结算对账系统（网络结算股）。同时利用智能核审系统核身（查房）2988人次，进一步杜绝挂床住院、虚假住院现象的发生。四是部门联动，行刑衔接。联合公安、卫健、纪检、检察院等部门，健全线索双向移送和联合惩戒机制，形成“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”工作格局，进一步优化行刑衔接流程，推动案件移送、联合追偿等机制高效运转，打造“全链条闭环监管生态”。今年向公安部门移送涉嫌骗保案件3起（1起公安不予立案），追回医保基金本金2.53万元，开展行政处罚案件3起，追回医保基金3.25万元。

（三）创新法治宣传、深化群众认知。一是多渠道广覆盖，高频次易接收。利用县融媒体乡村广播、抖音平台编制群众喜闻乐见、通俗易懂的短视频和“今日阳城”等多媒体平台，印制宣传折页、布袋、围裙、纸杯等宣传用品，深入各乡镇、村（社区）、用人单位开展医保政策宣传，广而告之，营造人人守护医保基金安全的浓厚氛围。二是公开案例曝光，警示教育敲警钟。定期组织全局干部职工和两定单位医保工作人员开展警示教育，筑牢思想防线。动员医保领域干部职工及从业人员广泛传播医保基金违规使用和欺诈骗保典型案例，揭示欺诈骗保和违规使用医保基金的常见手段和严重后果，呼吁全社会共同参与，共同努力，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围，让医保基金真正用于保障人民健康所需。

（四）深化医保惠民举措，全面提升群众就医获得感。一是强化“数字赋能”，提升服务效能。推进医保一窗办综合柜员制，优化“身后一件事”等高频医保业务经办29项，升级“智慧医保”平台，整合参保登记、缴费查询、电子凭证等功能，实现医保业务“掌上办”、“网上办”；探索“大数据预警”机制，对断保人群提醒预警；优化参保缴费流程，联合税务部门推广“扫码缴”“代扣缴”等便捷方式；联合民政、乡村振兴部门落实困难群众资助参保政策，确保“应保尽保”。二是AI诊断赋能，提升基层卫生室诊疗“实力”。通过AI诊断系统，基层医生可快速获取病症分析、用药建议等辅助诊断支持，弥补基层诊疗人员专业能力短板，农村群众在家门口就能享受精准化初步诊疗服务，实现“医保保障+诊疗服务”双提升，推动“小病不出村、大病早发现”目标落地。三是医保自助终端打通服务“末梢”。自助服务终端投放于村庄和社区卫生室大厅，实现“就医+办医保”场景联动，村民在就医问诊、取药的同时，即可顺带办理医保业务，避免“多头跑、反复跑”。

三、2025年推进法治政府建设工作存在的不足

在推进法治政府建设过程中，虽然取得了一定成效，但对照上级的部署要求和人民群众的殷切期盼，仍存在一些亟待解决的短板和不足。一是法治专业人才不足。具有法律专业背景的执法人员比例偏低，部分普法人员的法律知识储备和实务能力有待提升。二是普法宣传实效性不强。宣传形式仍以传统方式为主，缺乏互动性和吸引力，偏远地区群众知晓率偏低。

四、本单位履行法院生效裁判情况

无

五、2026年工作重点安排

（一）加强理论武装，筑牢思想根基

坚持将学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，纳入局党组理论学习中心组、“三会一课”、主题党日核心学习内容，引导干部职工深刻把握核心要义，提升运用法治思维和法治方式破解工作难题、防范风险的能力。党政主要负责人持续履行法治建设第一责任人职责，将法治建设与医保业务深度融合，同部署、同推进、同考核，完善责任传导机制，确保各项法治任务落地见效。

（二）加强法治宣传，提升普法实效。创新普法宣传方式，运用微信公众号等新媒体手段，开展针对性普法宣传，提升普法实效性。分群体开展精准普法，针对参保群众、定点医药机构、经办人员等不同对象，定制普法内容，提高普法针对性。

（三）加强部门协作，构建共治格局。加大医保基金监管力度，与公安、卫健、市场监管等部门建立更紧密的合作机制，通过资源共享、联合执法、案件移送形成普法工作合力，共同推动医保法治行刑、行纪衔接。

六、对全县加强法治政府建设的意见、建议

（一）建议组织行政机关执法人员开展系统培训，切实提高执法人员业务水平。

（二）加大法律法规宣传力度，创新宣传方式方法，进一步增强广大社会群众法制意识。

七、其他需要报告的重要事项

无

                           阳城县医疗保障局

                               2025年12月25日

（此件主动公开）