阳城县应急管理局
阳城山西大科贸易股份有限公司 “9·29”一般机械致害事故调查报告
阳城山西大科贸易股份有限公司
“9·29”一般机械致害事故调查报告
2025年9月29日7时10分，山西大科贸易股份有限公司（以下简称大科贸易）发生一起一般机械致害事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。事故发生后，未按规定上报事故，瞒报事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和有关规定，阳城县人民政府组织相关部门组成事故调查组，对大科贸易“9·29”一般机械致害事故展开调查。
经调查认定，阳城山西大科贸易股份有限公司“9·29”一般机械致害事故是一起因职工违章作业、企业安全管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
9月29日6时30分许，大科贸易梁某军组织当班班长张某龙等28人召开班前会，对当班工作进行安排部署。会后，工人按照工作分工到达各自工作岗位开展工作，2号皮带机司机孔某忠负责2号皮带机的正常运行维护保障等工作。皮带机运行至7时10分许，跳汰机司机赵某胜在跳汰机处突然看见从原煤仓底部溜下来一个人，就立即在对讲机上喊“出事了，有人受伤”，同时到跳汰机旁边配电室关闭了总电源，停止了皮带、振动给煤机、跳汰机等正在运行的设备。张某龙听到赵某胜呼喊后，赶紧朝赵某胜工作的地方跑去，并和王某海把孔某忠从振动给煤机上抬了出来。7时13分许，梁某军听到对讲机中有人呼叫后，立即赶往事发地点，同时向马某锋电话汇报，并拨打了120急救电话，安排车辆将孔某忠送往阳城县人民医院急救室进行抢救。马某锋接到报告后，立即口头向傅某锋做了报告，并通过电话向刘某军报告。
孔某忠在阳城县人民医院经抢救无效于2025年9月29日8时00分死亡。2025年10月15日大科贸易与孔某忠家属签订了赔偿协议书。孔某忠于2025年10月20日在町店镇上黄村土葬。
二、事故原因分析
（一）直接原因分析
孔某忠在2号皮带运行过程中，违章进入2号皮带机尾原煤振动筛下进行清淤疏漏或其他作业，跌落至正在运行的2号皮带上，被运行速度为0.8m/s的2号皮带输送至除铁器处，被除铁器、挡杆与2号皮带相对挤压后受伤致死。
（二）间接原因
大科贸易皮带机司机操作规程中，未明确断电闭锁和清淤处置的具体流程及措施，无清淤操作平台，无现场监护人员；安全培训不到位，职工自保、互保意识淡薄，存在违章现象和侥幸心理；“三违”管理不到位，孔某忠曾出现过违规在皮带机未停机的情况下在2号皮带机破碎机维修平台违章进行清淤作业，大科贸易相关管理人员仅口头提醒，未根据大科贸易规章制度进行处理；安全管理人员在生产过程中巡查监护不到位。
三、有关责任单位存在的主要问题
（一）大科贸易
1.隐患排查工作不细致
大科贸易风险分级管控和隐患排查双重预防机制落实不到位，皮带机安全运行管控措施和隐患排查不到位，日常安全监督检查不认真、不仔细，现场安全管理缺失，安全监督不到位。其中8月有1周未开展隐患排查。
2.安全生产管理不到位
皮带机司机操作规程未明确断电闭锁和清淤处置的具体流程及措施；安全管理人员在生产过程中巡查监护不到位。
3.瞒报生产安全事故
事故发生后，大科贸易未按规定上报该事故情况，属瞒报。
（二）属地乡镇人民政府
寺头乡人民政府履行属地监管责任不到位，对行政区域范围内的大科贸易检查不深入、不细致。寺头乡人民政府检查内容大部分为人员未佩戴安全帽、机械设备有破损等人的不安全行为和设备的不安全状态，未对大科贸易的安全管理体系如隐患排查治理、安全操作规程、三违治理等制度体系进行深入检查。
（三）监管部门
1.阳城县发展和改革局（能源局）。未落实行业安全监管责任，对大科贸易疏于安全管理，2025年未对大科贸易进行安全监督检查。
2.阳城县应急管理局。安全监管责任不到位，对大科贸易检查不深入、不细致，对大科贸易存在的安全操作规程不规范、生产过程中巡查巡护不到位等问题检查不深入、不到位。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
本起事故共对大科贸易5名责任人给予党纪处分、行政处罚。
大科贸易发生一起一般责任事故，造成1人遇难，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由阳城县应急管理局给予行政处罚；瞒报生产安全事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一款第一项之规定，由阳城县应急管理局给予行政处罚。
（四）建议对属地乡（镇）政府的处理意见
寺头乡人民政府向县委、县政府作出深刻检查。
（五）建议对相关单位的处理意见
阳城县应急管理局向县委、县政府作出深刻检查。
阳城县发展和改革局（能源局）向县委、县政府作出深刻检查。
五、事故防范与整改措施
为深刻吸取事故教训，有关单位必须严格遵守有关安全生产法律法规、规程的规定和要求。树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理方针，强化风险分析研判，深入开展隐患排查治理，查找安全漏洞，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：
（一）严格落实企业安全生产主体责任。大科贸易应完善安全生产管理机制，实际控制人、法人代表等主要负责人要切实担负起安全生产第一责任人职责，落实全员安全生产责任制并进行考核监督，保证全员安全生产责任制的落实；增强安全管理力量，在作业过程中加强监护巡查；细化安全操作规程，完善风险分级管控和隐患排查治理制度，加强技术、管理措施，加强“三违”管理，将重大违章等同事故认真对待并严格处理；从根本上消除管理盲区和风险漏洞，严防类似事件再次发生。
（二）加强生产过程信息化管理。全面分析辨识生产现场风险点，在重要岗位和场所增设高清摄像头，做到生产现场监控全覆盖，并保存记录，确保主控值班人员能够实时监控作业现场，发现隐患及时通知现场管理人员和作业人员。
（三）强化全员安全警示教育。大科贸易要在三级安全培训和集中安全教育培训的基础上，深刻汲取此次事故教训，进一步开展经常性安全教育，督促全体员工严格落实本公司安全规章制度和岗位安全操作规程，提高自保、互保意识和应急处置能力，同时关注员工身体、心理状况和行为习惯，防止员工异常行为导致事故发生。
（四）进一步增强法律意识。大科贸易要进一步增强法律意识，提高事故信息报告认识，建立健全事故信息报送机制和台账，加强对事故报告有关规定和要求的学习，一旦发生事故，要按规定及时、如实报告事故情况，不得瞒报、谎报或者迟报。
（五）强化安全监管，加大普法宣传。属地乡镇和行业管理部门要深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，深入开展安全隐患排查整治和反“三违”专项整治行动，强化各项防范措施落实，严格落实“三管三必须”要求，坚决守牢安全生产底线，确保人民群众生命财产安全与社会和谐稳定，有效防范和遏制生产安全事故发生。加大安全生产法普法宣传，提高生产经营单位法律意识，自觉及时、如实上报生产安全事故。
